Formulaire de contact

Ton nom complet*

Nom complet de l'enfant

Date de naissance de l'enfant

Ton adresse courriel*

Ton numéro de téléphone*

Quelles sont tes disponibilités habituelles pour un rendez-vous ?*

Nom de la garderie que ton enfant fréquente (s'il y a lieu)

Nom de l'école que ton enfant fréquente (s'il y a lieu)

Qu'est-ce qui t'inquiète LE PLUS concernant le langage de ton enfant ?*

La prononciation

Le vocabulaire

Mon enfant ne fait pas de phrases

Mon enfant ne parle pas (ou pas assez)

Autre

Précise ta réponse à la dernière question et ajoute toute autre information pertinente. Pourquoi cherches-tu des services de stimulation langagière pour ton enfant ?*

Est-ce que ton enfant a déjà été évalué en orthophonie, en psychologie, en neuropsychologie, en ergothérapie, en audiologie, ou par un autre professionnel connexe ?*

Oui

Non

Je ne suis pas certain·e

Précise ta réponse à la dernière question et ajoute toute autre information pertinente.

Consentement*

Je consens à ce que ces informations soient transmises à une orthophoniste partenaire si celle-ci venait qu'à être impliquée dans le dossier de mon enfant.

Si nos services t'intéressent et que tu aimerais en savoir plus ou prendre un rendez-vous, remplis le formulaire suivant et l'une de nos adjointes communiquera avec toi sous peu. Si tu préfères, tu peux aussi nous rejoindre par téléphone au 450 424-0916.